Het houden van medische rapportage documentatie: regels en vereisten

Het houden van medische rapportage documentatie is nu een integraal onderdeel van gezondheidswerkers. In veel instellingen opzetten van speciale archieven voor documenten van allerlei aard. Vervolgens rekening houden met de procedure voor het behoud van medische dossiers.

Overzicht

Onder de medische gegevens moet worden opgevat als een stelsel van vormen van de vaste steekproef. Ze zijn ontworpen om de resultaten van diagnostische, therapeutische, sanitaire, preventief en andere activiteiten op te nemen. Medische dossiers worden ook gebruikt bij de analyse en synthese van informatie.

vorm

Aangenomen op federaal niveau, de Orde "over het verloop van de medische documentatie" biedt speciale regels voor de formulieren die in zorginstellingen. De meeste van de in de verschillende stukken data. Bijvoorbeeld, kan het een geschiedenis van de ziekte, is het resultaat van het onderzoek, recept, richting voor diagnose of behandeling, en ga zo maar door. Het houden van medische rapportage documentatie omvat het invullen van bepaalde delen van tabellen, grafieken, en nog veel meer. Deskundigen moeten in staat zijn om in te vullen standaard verstrekte formulieren.

basisgegevens

Het houden van medische rapportage documentatie uitgevoerd om te verzamelen en samen te vatten toekomstige informatie zoals uitgevoerd:

• Paspoort en demografische gegevens. Het bevat gegevens over de volledige naam patiënt, jaar en plaats van geboorte, familieleden, specificiteit activiteit.
• Informatie over de functie en de structuur van medische instellingen. Zij weerspiegelen de specifieke activiteit van een organisatie. Zo kan het zijn gegevens over de mogelijkheid van een bepaalde instelling of laboratorium diagnose-instrument.
• Statistisch-managementinformatie. Het vormt de basis voor de latere berekeningen medstatistiki staat, evenals parameters die de werkzaamheden van artsen, diensten en instellingen in het algemeen. Deze gegevens omvatten bijvoorbeeld de nauwkeurigheid van de diagnose volgens de classificator van de WHO, de verblijfsduur van de patiënt op de behandeling, mate van terugwinrendement enzovoort van de patiënt.
• Targets. Deze omvatten informatie over de financiële en economische activiteiten van de agentschappen.

eenwording van informatie

In alle soortgelijke instellingen behoud van de primaire medische documentatie setlist, die het type document identificeert (applicatie, log, en ga zo maar door. D.), Format en de timing van de opslag. Monsters van registratie formulieren en regels voor het vullen in het album, door het Ministerie van Volksgezondheid goedgekeurd. Er zijn bepaalde regels van het primaire medische documentatie. Zij zorgen voor de eenmaking van de effecten. Bestaande vormen van medische dossiers kan de verwerking van informatie in belangrijke mate te vergemakkelijken. MOH Goedgekeurde standaardformulieren aangepast voor mechanische analyse met een computer.

Het houden van medische rapportage documentatie: basistaken

Gevuld in overeenstemming met de normen van de vormen weerspiegelen de omvang en aard van de activiteit van de instellingen. Het houden van medische dossiers in de kliniek, bijvoorbeeld, de noodzaak van verdere planning van de activiteiten die gericht zijn op het verbeteren van de gezondheid en het bijstaan van de burgers. Verder wordt statistische informatie in de stroom controles gezondheid op verschillende niveaus. Inachtneming van de regels van de primaire medische documentatie specialisten bij te dragen aan de vorming van een adequate beoordeling van de effectiviteit van de werkzaamheden van de instellingen in het algemeen.

Key-normen voor het invullen

Een van de belangrijkste eisen die gelden voor het gedrag van de documentatie zijn onder meer:

• Tijdigheid en volledigheid van de dossiers.
• Gezondheid geletterdheid.
• Authenticiteit.

Medische dossiers - dit document, die uitsluitend een dienst afspraak. In dit verband zij beschikbaar voor degenen die het te gebruiken op een professioneel niveau.

patiëntenkaart

Het wordt beschouwd als de belangrijkste medische document. Map start op elke bezoeker. De aard van de pathologie, de frequentie en de duur van de bezoeken, diagnose, therapie opdrachten hebben geen effect op de eisen voor het onderhoud van medische dossiers. In de regel, het vullen van de kaart wordt uitgevoerd elke keer dat u bezoek aan de arts. De specialist maakt het informatie over de klachten van de patiënt, zet diagnose, medicijnen voorgeschreven, het verloop van de behandeling en de doeltreffendheid ervan.

specificiteit kaart

Normen voor het invullen van dit document, evenals andere papieren medische voorzieningen, in een speciale opdracht van het ministerie van Volksgezondheid in 2004 geïnstalleerd. In het bijzonder de deskundigen in het voorgeschreven maken tijdelijke gegevens als een kaart en een permanent karakter. De laatste omvatten een paar punten nodig zijn. De eerste is de persoonlijke gegevens van de patiënt. Ook zeker om de diagnose tekentafel te bevestigen. Ze is op de cover van de kaart. Door de constante verslagen ook informatie over handicap en andere ernstige pathologieën. En tot slot, het aantal punten nodig zijn, zijn onder andere de resultaten van geplande scans. Een aparte kaart voor elke patiënt baren ziekenhuis, en ziekenhuisafdelingen. De speciale patroon is gevuld met de evacuatie.

samenvatting ontlading

Het houden van medische dossiers in de kliniek gaat het niet alleen het verzamelen van gegevens rechtstreeks in de instelling, die de patiënt bezoekt. De kaartgegevens opgeslagen en de behandeling die buiten gehouden. Hiertoe wordt de samenvatting ontlading. Als een persoon tijdens de behandeling in het ziekenhuis, zijn kaart, natuurlijk, in deze periode was in de instelling waar hij staat op de rekening. Aangezien de regels van medische dossiers aan te leggen erin op te nemen van alle gegevens over de gezondheid van de burger, het is een uittreksel uit zijn medische geschiedenis. samenvatting ontlading is gelijmd op de kaart.

Het houden van medische dossiers in het ziekenhuis

Onder andere het ministerie van Volksgezondheid gevestigde waarden in de faciliteit vult in een speciale vorm. Ze zijn een vorm 027 / y. Het vervangt de samenvatting ontlading. Het ingevulde formulier 027 / u wordt rechtstreeks aan het ziekenhuis. Dit certificaat wordt ook gebruikt in gevallen waarin het noodzakelijk is om de informatie in een kaartinformatie van een ander aan te vullen. Dergelijke situaties ontstaan, vooral wanneer de patiënt bezoeken meer dan één bureau. Aangezien medische dossiers vereisen regels altijd beginnen op de patiëntenkaart, non-verwijdering buiten een ziekenhuis of gezondheidscentrum, worden ze gevormd in een dergelijk geval een paar te noemen.

Kenmerken vulling

In feite, de afvoer samenvatting, alsmede vorm 027 / y, een korte geschiedenis van de ziekte. Het wordt afgegeven na ontslag uit de inrichting. Eigenlijk dus het document wordt genoemd - Discharge. Het weerspiegelt de resultaten van de behandeling. Het moet gezegd worden dat dit document, in principe, een soort epicrisis in de breedste zin van het woord. Laatstgenoemde werkt als een afsluiting, een zekere uitspraak over de oorzaken van ziekte en de aard van het proces van de behandeling, conditie van de patiënt verandert, behandelresultaten, enzovoort.

informatie

Deze documenten hebben hun eigen specifieke kenmerken. Van de andere papieren ze verschillen in oriëntatie en directe communicatie rechtstreeks met de patiënt. Onlangs, als gevolg van het feit dat ze zijn gemaakt om de patiënt over te dragen aan de presentatie op de plaats van de vraag. In zijn meest ontwikkelde vorm bestaande uit beschrijvende verwijzingstype. Echter, in de praktijk, en dat zijn er niet veel. Hulp hebben meestal een verkorte weergave. Als een van de voorbeelden epicrisis heldere bovenstaande. Of verwijzing naar de kleuterschool of op school.

Vaak vullen fouten

Een van de meest voorkomende schendingen van het bijhouden van gegevens in de instelling zijn de volgende:

• Afwezigheid studies voor hospitalisatie, en pre-klinische diagnoses.
• Nadelen bij het beschrijven van klachten, lichamelijk onderzoek, medische geschiedenis.
• Er is geen reden om deze of andere interventies.
• Ongeldige registratierecords van de toegewezen medicatie.
• Gebrek aan bewustzijn van de patiënt en zijn vrijwillige instemming met de interventie.
• Low informatie epicrisis consultants verslagen, dagboeken.
• De afwezigheid van verwijzingen naar de resultaten van de therapeutische interventies.
• Als u de tijd van het onderzoek van de patiënt of de arts consultants te documenteren, alsmede een operatie data op te slaan.
• De formele aard van de informatie, promiscuïteit en het vullen van nalatigheid, schending van chronologie in het presenteren van informatie. Het ontbreken van de handtekening van de behandelende arts of het hoofd van de afdeling.
• Gebrek aan gegevens over dynamische controle van de patiënten en landmark epicrisis.

Opgemerkt moet worden dat veel van de documenten zijn beschrijvend, in het bijzonder, afscheiding samenvatting, of rechtstreeks aan de geschiedenis van de ziekte vereisen specialist aanzienlijke inspanning. Toch is het onmogelijk om te doen zonder hun vulling procedures.

Tot slot

De wetgeving met betrekking tot de gezondheidssector, wordt voortdurend verbeterd. Rekening houdend met de internationale normen, zijn er nieuwe regels vastgesteld met betrekking tot het vullen en het onderhoud van de boekhouding en het melden van documenten in de instellingen. Op het niveau van de overheid om het probleem op te lossen door de medewerkers van de meest effectieve instrumenten voor het verzamelen en samenvatten van gegevens. Echter, de staat heeft als doel om het werk van de arts te vergemakkelijken, de omstandigheden waaronder de registratie van de relevante documenten niet zal bemoeien met haar core business te maken en om het te promoten. Een goed beheer van de medische dossiers heeft belangrijke publieke en sociale belang vandaag.